2019年11月12日，銀保監(jiān)會正式頒布了新版《健康保險管理辦法》(簡稱“新規(guī)”)。此辦法是基于10余年來，健康保險經(jīng)營環(huán)境、保險市場供需情況等的深刻變化，對2006年我國頒布的第一部商業(yè)健康保險專門法規(guī)《健康保險管理辦法》(簡稱“原《辦法》”)的修訂。與原《辦法》相比，新規(guī)突出了健康保險的保障屬性、強化了消費者權(quán)益保護、強調(diào)健康保險專業(yè)化經(jīng)營及風(fēng)險管控等，是新形勢下健康保險行業(yè)供給側(cè)改革發(fā)展的監(jiān)管標準和重要指引，對于推動我國健康保險做專做優(yōu)、做大做強具有重大意義。下面將結(jié)合監(jiān)管新規(guī)主要變動內(nèi)容及中國人壽實踐，就新規(guī)的頒布對行業(yè)產(chǎn)生的影響及啟示談幾點認識。

        一、服務(wù)國家發(fā)展大局是健康保險的責(zé)任使命和發(fā)展動力

        新規(guī)吸收和體現(xiàn)了近年來國家醫(yī)改、精準扶貧以及健康中國戰(zhàn)略等相關(guān)政策要求，通過政策引領(lǐng)，強化健康保險在服務(wù)國家發(fā)展大局中的角色定位，引導(dǎo)保險機構(gòu)將健康保險發(fā)展融入國家發(fā)展大局。例如新規(guī)鼓勵保險公司發(fā)揮社會責(zé)任，針對貧困人口給予傾斜支持;鼓勵保險公司加強與醫(yī)療健康領(lǐng)域合作，強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理，提升醫(yī)療服務(wù)水平;支持醫(yī)學(xué)新技術(shù)、新方法，促進健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展等。

        (一)服務(wù)國家發(fā)展大局是時代賦予健康保險的重大使命。健康保險的保險保障屬性決定了健康保險是助力國家扶貧攻堅戰(zhàn)的重要力量，醫(yī)療服務(wù)支付屬性決定了健康保險是國家醫(yī)療體制改革的重要參與者，主動服務(wù)國家發(fā)展大局是時代賦予行業(yè)的重大責(zé)任。在健康保險扶貧方面，中國人壽開展了積極實踐，如不斷完善大病保險、扶貧專屬醫(yī)療保險、小額人身保險等扶貧保險保障體系，積極探索健康保險參與脫貧攻堅的新模式、新途徑。

        (二)服務(wù)國家發(fā)展大局是健康保險發(fā)展的外在動力。發(fā)揮健康保險優(yōu)勢，踐行服務(wù)國家大局責(zé)任的同時，也為健康保險行業(yè)自身發(fā)展提供了更為廣闊的市場空間。保險公司只有積極融入國家衛(wèi)生和健康事業(yè)改革發(fā)展大局，才能使自身發(fā)展進入新的格局。未來，在國家和監(jiān)管政策鼓勵下，商業(yè)保險公司有望在經(jīng)辦基本醫(yī)保、承辦大病保險業(yè)務(wù)、參與醫(yī)保基金監(jiān)管、社會辦醫(yī)、健康管理等領(lǐng)域開創(chuàng)市場新天地。

        二、堅持健康保險保障本源是行業(yè)安身立命的根本

        商業(yè)健康保險的根本價值是為人民群眾疾病、醫(yī)療、護理、康復(fù)、失能等提供經(jīng)濟補償和服務(wù)保障，是保險機構(gòu)經(jīng)營健康保險必須堅持的基本原則。

        (一)新規(guī)引領(lǐng)健康保險行業(yè)回歸保障。新規(guī)明確健康保險的定位，指出“健康保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，堅持健康保險的保障屬性”，強調(diào)發(fā)展健康保險的目的在于“提升人民群眾健康保障水平”，并從多個方面突出健康保險要姓保的政策導(dǎo)向。例如將醫(yī)療意外險納入健康保險定義范疇;引導(dǎo)保險機構(gòu)提供期限長、保障性強的保險業(yè)務(wù);鼓勵開發(fā)滿足人民群眾多層次多樣化的健康保障需求的保險產(chǎn)品;鼓勵擴大健康保險保障覆蓋范圍等。

        (二)商業(yè)健康保險在國家醫(yī)療保障體系的地位將不斷提升。未來，隨著“保險姓保”監(jiān)管要求的落實以及市場對高質(zhì)量保障需求的增長，將推進保險公司繼續(xù)優(yōu)化健康保險結(jié)構(gòu)，完善產(chǎn)品供給體系，加大保障型產(chǎn)品創(chuàng)新力度，加大市場需求迫切的醫(yī)療保險、長期護理保險以及針對惡性腫瘤、重大疾病等的專屬保險的開發(fā)，偏離保障功能的健康保險產(chǎn)品將逐漸清離市場。助推健康中國戰(zhàn)略關(guān)于“到2030年，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用比重顯著提高”目標的達成，促進商業(yè)健康保險在我國以政府主導(dǎo)的社會醫(yī)療保險為主要形式的多層次醫(yī)療保障體系中的價值地位提升。

        三、健康保險行業(yè)專業(yè)化經(jīng)營發(fā)展是大勢所趨

        健康保險具有服務(wù)鏈條長、專業(yè)要求高等特點，與壽險、意外險、財險等其它險種在產(chǎn)品費率厘定、風(fēng)險管控、業(yè)務(wù)管理方式等方面存在明顯差別，專業(yè)化經(jīng)營是商業(yè)健康保險持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展的必然要求，也是國際市場通行做法和發(fā)展趨勢。

        (一)新規(guī)突出強調(diào)專業(yè)化經(jīng)營理念。新規(guī)進一步規(guī)范健康保險經(jīng)營主體應(yīng)當具備的基本條件，明確保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，除成立健康保險公司外，應(yīng)當由經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司成立專門健康保險事業(yè)部，規(guī)定由健康保險事業(yè)部建立健康保險業(yè)務(wù)單獨核算、精算和風(fēng)險管理、核保和理賠、數(shù)據(jù)管理與信息披露等系列制度、建立獨立信息管理系統(tǒng)以及配備專業(yè)人員等。

        (二)健康保險專業(yè)化發(fā)展進程將提速。目前，行業(yè)內(nèi)經(jīng)營商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)的組織模式多為附加于壽險、財險的“兼業(yè)”組織管理模式。新規(guī)對于健康保險經(jīng)營管理的規(guī)定，將對保險行業(yè)產(chǎn)生較大影響，明確了保險機構(gòu)開展健康保險業(yè)務(wù)實行專業(yè)管理，促使健康保險經(jīng)營轉(zhuǎn)向“專門”組織管理模式。從行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀看，我國健康保險行業(yè)經(jīng)過長期發(fā)展，健康保險業(yè)務(wù)規(guī)模已逐步與壽險、財險形成鼎足之勢，全面推進健康保險專業(yè)化發(fā)展已經(jīng)具備良好的條件，可以說是勢在必行。此外，值得關(guān)注的是，此次新規(guī)新增允許養(yǎng)老保險公司經(jīng)營長期健康保險業(yè)務(wù)，對于保險公司布局“保險+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式帶來新契機。

        四、有效的風(fēng)險管理是健康保險持續(xù)穩(wěn)健發(fā)展的前提

        新規(guī)明確提出“鼓勵保險公司通過有效管理和市場競爭降低健康保險價格和經(jīng)營成本，提升保障水平”。在有效管理經(jīng)營風(fēng)險的條件下實現(xiàn)保險降價格、提保障，是健康保險持續(xù)健康發(fā)展的前提，是加速釋放健康保險市場需求的重要手段。新規(guī)的發(fā)布為保險機構(gòu)實現(xiàn)“控風(fēng)險、降價格、提保障”目標指明了路徑方向。

        (一)提升醫(yī)療費用管控力度。新規(guī)鼓勵保險公司積極發(fā)揮健康保險費率調(diào)節(jié)機制對醫(yī)療費用和風(fēng)險管控的作用，降低不合理的醫(yī)療費用支出。保險費率合理調(diào)節(jié)可以激發(fā)保險機構(gòu)基于市場需求開發(fā)和創(chuàng)新產(chǎn)品，促進消費者保險需求潛力釋放。此外，基于風(fēng)險情況對長期醫(yī)療保險進行合理的費率調(diào)整，可以影響個人或團體的行為偏好，降低逆選擇和道德風(fēng)險，有利于對醫(yī)療費用的風(fēng)險管控。

        (二)降低過高的賠付率。新規(guī)為保險機構(gòu)建立事前、事中、事后全流程風(fēng)險管控機制提供政策支持。一是事前，新規(guī)鼓勵保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失，并將健康管理服務(wù)分攤成本上限提升至凈保險費的20%，為“保險+健康管理服務(wù)”模式創(chuàng)新提供更大空間。二是事中和事后，鼓勵保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、基本醫(yī)保部門進行必要的信息互聯(lián)和數(shù)據(jù)共享，鼓勵利用大數(shù)據(jù)等提升風(fēng)險管理水平。目前，保險公司與醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏有效的數(shù)據(jù)共享合作平臺，支付方對于醫(yī)療行為的有效約束和監(jiān)督管理作用發(fā)揮不充分。如何強化“社商合作”，與醫(yī)療機構(gòu)建立“利益共享、風(fēng)險共擔(dān)”和數(shù)據(jù)共享機制，需要醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)等多方共同長期探索。目前，中國人壽已開展了相關(guān)工作的積極探索，如通過積極承辦國家基本醫(yī)療保險、大病保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等業(yè)務(wù)，探索社商合作模式;針對肺結(jié)節(jié)人群創(chuàng)新開發(fā)“國壽肺安寶特定腫瘤疾病保險”，將健康管理服務(wù)和專病保險相結(jié)合。

        (三)關(guān)注控制經(jīng)營成本。健康保險業(yè)務(wù)流程復(fù)雜，運營成本高，有效降低運營成本對實現(xiàn)保險“降價格、提保障”具有較大影響。新規(guī)促使保險機構(gòu)積極轉(zhuǎn)變經(jīng)營發(fā)展方式，加大科技應(yīng)用，探索從粗放式發(fā)展轉(zhuǎn)向精細化管理，提升運營管理效率，進而降低各項費用成本。如新規(guī)鼓勵保險公司采用互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)提升理賠效率。

        五、以客戶需求為導(dǎo)向讓健康保險價值發(fā)揮更加充分

        信息時代，客戶對保險產(chǎn)品價值效益和服務(wù)體驗愈加敏感，以客戶需求為導(dǎo)向、更好地滿足客戶需求、充分保護消費者權(quán)益成為行業(yè)發(fā)展的重要指引，也是貫徹以人民為中心發(fā)展思想的具體體現(xiàn)。

        (一)全方位滿足客戶健康需求。健康保險不僅要為客戶提供經(jīng)濟補償保障，還需要兼顧客戶健康風(fēng)險管理和醫(yī)療服務(wù)需求，讓客戶不生病、少生病，生病后獲得優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)。近年來保險行業(yè)圍繞利用健康管理服務(wù)提升客戶體驗和健康水平，開展了大量實踐，致力于打造覆蓋健康促進、疾病預(yù)防、輔助就醫(yī)、疾病管理、康復(fù)護理等全生命周期的健康服務(wù)生態(tài)圈。中國人壽也在此方面積極探索，整合內(nèi)外部健康服務(wù)資源，搭建了健康管理服務(wù)專業(yè)平臺--“國壽大健康”平臺。新規(guī)明確鼓勵保險機構(gòu)提供健康管理服務(wù)，未來監(jiān)管也將出臺相關(guān)規(guī)范指引，在鼓勵和規(guī)范政策雙向影響下，保險行業(yè)健康管理服務(wù)專業(yè)化水平、服務(wù)規(guī)模及規(guī)范程度有望獲得較大提升。此外，新規(guī)鼓勵保險機構(gòu)發(fā)揮優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)供給的作用，引導(dǎo)保險公司探索利用支付方角色，改善醫(yī)療服務(wù)效率，加大對國內(nèi)外優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的保障覆蓋，提升客戶醫(yī)療服務(wù)體驗。

        (二)強化保險消費者權(quán)益保護。保護保險消費者權(quán)益、規(guī)范市場行為是行業(yè)監(jiān)管的重點。新規(guī)更加清晰、合理界定各保險主體的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，新增多項禁止性規(guī)定和經(jīng)營規(guī)則，與銀保監(jiān)會近期相繼發(fā)布的《銀行業(yè)保險業(yè)消費投訴處理管理辦法(征求意見稿)》《銀行保險違法行為舉報處理辦法(征求意見稿)》《關(guān)于銀行保險機構(gòu)加強消費者權(quán)益保護工作體制機制建設(shè)的指導(dǎo)意見》等監(jiān)管政策銜接呼應(yīng)。加強消費者權(quán)益保護體制機制建設(shè)，建立健全依法合規(guī)的長效機制將成為保險行業(yè)公司治理的重要內(nèi)容。

        商業(yè)健康保險是近年來保險行業(yè)增速最快的業(yè)務(wù)板塊，保費收入在人身保險中的占比不斷增加，我國健康保險深度和密度均獲得快速提升，然而相比國際成熟健康保險市場，我國商業(yè)健康保險發(fā)展之路依然任重道遠。新規(guī)進一步理清政府監(jiān)管和行業(yè)市場化發(fā)展的界限，引導(dǎo)健康保險行業(yè)守住風(fēng)險底線，加強市場供給能力，推進健康保險做專做優(yōu)、做強做大。此外，后續(xù)也有待監(jiān)管機構(gòu)對相關(guān)工作出臺細則，指引保險機構(gòu)更好地落實相關(guān)工作。

《電鰻快報》